[강경호원장_칼럼] 크기가 작은 갑상선암, 어떻게 해야 할까?

암이 과잉 진단될 수 있다고?1994년 대표적인 의학사전인 Dorland’s Illustrated Medical Dictionary에 적혀 있는 암의 정의는 neoplastic disease the natural course of which is fatal, 우리 스토리에서는 치명적인 자연경과를 보여주는 신생물 정도로 해석할 수 있다. 정의상 치명적이지 않은 것은 암이 아니었다. 조기진단 수단이 없던 시절 암은 환자가 그 암으로 인해 발생하는 증상을 인지하고 진단되었으며, 증상을 일으킬 정도로 암은 이미 많이 진행된 상태이므로 빨리 치료하지 않으면 치명적이 되었고, 적극적인 치료에도 불구하고 일부 환자는 암으로 인해 사망했다. # 갑상선암은 비교적 예후가 양호한 편이었지만, 과거의 갑상선암 환자는 치료 성적이 좋지 않았습니다. Cancer Research UK에 따르면 영국에서 1981년~1985년 시기의 갑상선암 5년 생존율은 남자가 59.1%, 여아가 62%로 매우 좋지 않았습니다. 1978년 미국 샌프란시스코대 병원에서 발표된 논문에서는 #림프절 전이 환자의 재발률과 사망률은 각각 32%와 24%, 림프절 전이가 없는 경우 재발률과 사망률이 각각 14%와 8%를 과인하고 있다(Am J Surg 1978:136:107112). 서울대병원의 자료를 봐도 과거 치료를 받은 환자는 50%가 넘는 재발률을 보였다.

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제가 외과의 수련과 군대를 마치고 갑상선암을 평생의 업으로 삼을 계획으로 서울대병원 갑상샘 내분비외과에서 전이 다 수련을 받던 2006년에도 서울대병원에서 갑상샘암 진단을 받은 거의 모든 환자는 암의 크기와 진행 정도에 관계없이 갑상샘 광고 절제술을 받았고 후에는 방사성 요오드 치료까지 받았습니다. 당시에는 그렇게 공격적으로 치료하는 것이 환자를 위해 최선의 비결이라고 믿었다. 모든 환자는 후 당연하다는 듯이 매일 갑상선 호르몬제를 복용하였고, 그 중 일부는 후두신경 손상으로 인해 쉰 후음이 나쁘지 않았으며, 다른 일부는 부갑상선 기능 저하로 인해 매일 35회씩 수시로 칼슘 약을 한 줌씩 복용하여 암에 걸렸음에도 살아있음을 감사하게 여겼습니다.그런 가운데 많은 사람들이 건강검진 차원에서, 예를 들어 유선검진 시 보형시스 서비스로 #갑상선 초음파검사를 실시하면서 크기의 갑상선암 환자가 점점 더 나빠지지 않게 되었습니다. 정부의 암등록 통계에 따르면 갑상선암 발발자 수는 2000년 3,400명에서 2012년 4만 4,600명으로 12년간 12배의 기록적인 증가를 보였다. 영상의학과 의사는 23mm의 갑상선 결절을 발견하고 정확하게 바한 위를 삽입해 갑상선암으로 진단했으며 이는 뛰어난 기술을 나쁘지 않게 나타내는 지표로 인식했다.

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암에 대한 임상 데이터가 쌓이면서 ‘암을 조기 진단해 조기에 치료하는 것이 최선’이라는 영원히 변하지 않을 것 같은 의학계의 상식도 무색해지기 시작했다. 건강진단에 의해서 조기 진단이 가능하게 된 현재는, 과거에 정의된 것처럼, 방치하면 치명적인 암 만이 아니고, 성질이 다양한 암이 있는 것을 알게 된 것이다. 즉, 아주 빨리 자라는 암과 천천히 자라는 암, 자라지 않는 암, 자신의 자연도 줄어드는 암 양쪽에 있다는 것입니다. 고로 환자에게 증상과 사망을 일으키는 암만을 진단해 치료한다는 개념이 생겼고, 일반적 놓아도 증상이 자기 사망의 원인이 되지 않는 암을 불필요하게 진단, 치료하는 것을 말하는 암의 과잉진단 #과잉치료라는 개념도 등장하게 됐다. 과잉진단이 될 수 있는 두 가지 경우는 첫째, 암이 매우 천천히 자라 평생 지장을 주지 않는 경우와 둘째, 그 암에 지장을 받기 전에 환자가 다른 원인으로 사망하는 경우이다.

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개인이 암 진단이 과잉 진단인지를 밝혀내기는 매우 어렵지만 인구집단이 암 과잉진단을 하고 있는지 예측하기는 비교적 쉽다. 일반적으로 어떤 이유로 인해 특정 암이 많이 발병하는 경우에는 그 암이 진단되는 환자도 많아지고 치료를 하더라도 모든 환자를 완치시킬 수 없기 때문에 그 암으로 인한 사망도 그래서 항상 낫습니다. 그렇지만, 암진단을 받는 환자의 수는 항상 있습니다만, 그 암에 의한 사망은 증가하지 않을 때에는, 이론적으로 두 개의 상황을 소상히 생각할 수 있습니다. 1. 실제 환자가 증가하지는 않지만, 보다 많은 초기 환자를 진단함으로써 환자의 수가 증가하는 것처럼 보이는 경우-이 경우는 실제 환자가 증가하지 않았기 때문에 이로 인한 사망률은 증가하지 않는다. 초기 환자를 진단하고 치료한 것은 아무런 이익이 없기 때문에 과잉진단에 해당한다. 2. 실제 환자가 증가하고 진단된 환자가 증가하는 경우-이 경우 그 암으로 인한 사망도 항상 나오는 것이 일반적이지만 치료 기술의 향상으로 오전 아지트는 사망률과 암의 발발이 많아져 높아지는 사망률이 정확하게 일치해 사망률이 상승하지 않는다.두 번째 상황은 확률적으로 현실성이 높지 않지만 두 가지 상황을 정확하게 구분하기 어렵고 혼재하는 경우도 있을 수 있습니다.​

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이러한 암의 과잉 진단이 이미 논란이 된 것은 전립선 암입니다. 전립선암은 전립선특이항원(prostate-specificantigen)이라는 매우 민감한 암표지가 있어 혈애검사를 통해 매우 쉽게 조기에 진단할 수 있다. 미국 암 통계를 보면 1988년부터 1998년 사이에 건강검진에서 전립선특이항원의 혈액검사가 광범위하게 이루어졌으며 이로 인해 조기 전립선암 발생률은 급속히 증가하였으나 사망률은 증가하지 않는 전형적인 과잉진단 패턴을 볼 수 있습니다. ​

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다른 원인으로 사망한 부검 결과를 보면 아주 작은 전립선암은 60세 이상 남성의 1/3 이상에서 발견될 정도로 매우 많고, 작은 전립선암은 대부분 진단하고 치료하지 않아도 해를 끼치지 않기 때문에 불필요한 진단과 치료를 줄여야 한다는 자각이 생겼다. 그 결과 선택적으로 전립선 특이항원 검사를 시행하여 전립선암 발생률은 이전 수준으로 감소하였고, 전립선암이 진단된 경우에도 후유증을 일으킬 수 있는 즉각적인 치료 대쉬에 면밀하게 진행 정도를 관찰하는 조치가 널리 이루어지게 되었다. 땡큐 서울이비인후과 의원외과(갑상선-내분비외과 세부전공) 강경호 원장입니다.

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